La Psicologia fa risparmiare, la Psicologia abbatte i centri di costo.
Come AltraPsicologia prima – alla guida di ENPAP – e in Ordine Psicologi Lazio poi ci stiamo lavorando da qualche anno, ed effettivamente vediamo il positivo riscontro di molti interlocutori istituzionali.
Qui in Italia è una sfida – culturale, politica e professionale – tutta da giocare, in altri paesi la cost-effectiveness della Psicologia è cosa acquisita e consolidata.
In questo post ti propongo una traduzione dell’interessante paper della Canadian Psychological Association. Pubblicato nel lontano 2002, ma anni luce avanti all’Italia del 2016 😉
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Partiamo da una prima considerazione a noi psicologi ben chiara: gli interventi psicologici possono trattare efficacemente una vasta gamma di problemi di salute di bambini ed adulti, tra cui depressione, disturbi d’ansia, disturbi causati dal panico, disturbo da stress post traumatico, disturbi alimentari, abuso di sostanze e dolore cronico (Nathan & Gorman, 1998; Chambless & Ollendick, 2001; Roth & Fonagy, 1996; U. K. Department of Health, 2001).
Inoltre, è risaputo che ci sono anche alcuni trattamenti psicologici efficaci contro malattie e disturbi che vengono solitamente trattati a livello di assistenza sanitaria di base ma che sono tipicamente difficili da curare esclusivamente dal punto di vista medico; tra questi, diabete di tipo 1 (Hampson et al., 2000), mal di testa cronici (Holroyd et al., 2001), artriti reumatoidi (Sharpe et al., 2001), mal di schiena lombare cronico (van Tulder et al., 2000), sindrome da affaticamento cronico (Whiting et al., 2001) e tanti altri sintomi fisici che non si possono spiegare dal punto di vista medico (Nezu, Nezu, & Lombardo, 2001).
Le ricerche più recenti hanno dimostrato che gli interventi psicologici possono essere più efficienti del trattamento farmacologico tradizionale per casi come disturbi causati dal panico e depressione.
In particolare, rispetto ai disturbi di panico risultano efficaci sia il trattamento farmacologico che terapeutico, tuttavia viene stimato che l’intervento psicologico costi dal 10 al 50% in meno rispetto al trattamento farmacologico.
Nella cura della depressione alcune analisi hanno dimostrato che l’intervento psicologico può produrre risultati paragonabili o superiori all’intervento farmacologico, anche perché la terapia con farmaci presuppone un tasso più elevato di rinuncia da parte dei pazienti, a differenza della terapia psicologica. Inoltre, uno studio recente mostra che, lungo un periodo di due anni, il trattamento farmacologico può arrivare a costare 30% in più rispetto al trattamento cognitivo comportamentale nello specifico.
Una recente analisi di 91 studi di ricerca pubblicati tra il 1967 ed il 1997 mostra che
[bctt tweet=”L’intervento psicologico in Sanità genera un risparmio medio del 20/30%” username=”nicolapiccinini”]
Nel 90% dei casi, non solo la maggior parte degli interventi psicologici hanno portato ad una riduzione dei costi, ma queste riduzioni sono spesso state così ampie da coprire totalmente i costi degli interventi psicologici stessi.
Per concludere, è evidente che gli interventi psicologici possono curare efficacemente un’ampia gamma di problemi di salute di bambini ed adulti. I trattamenti psicologici possono anche essere molto efficaci dal punto di vista del costo e, in alcuni casi, più di quanto lo siano gli interventi farmacologici comuni.
IL RAPPORTO COSTI/EFFICACIA DEGLI INTERVENTI PSICOLOGICI IN CANADA
Prima di passare alla prova del rapporto costi/efficacia e della compensazione dei costi dei servizi psicologici sono necessarie alcune informazioni sulle spese sanitarie in Canada. La stima dell’Istituto di Informazione Sanitaria canadese circa il rapporto costi/efficacia degli interventi psicologici nell’anno 2001 è che la spesa sanitaria ha superato i 102 bilioni di dollari, di cui il 73% sono attribuibili ai fondi pubblici (Canadian Institute for Health Information, 2001b, 2001c). Inoltre, negli ultimi anni, approssimativamente un terzo di tutti i programmi di spesa provinciali era indirizzato alla spesa sanitaria. In Canada, la natura dei dati del governo federale, provinciale e territoriale fa sì che sia difficile determinare la spesa effettiva degli interventi psicologici.
Per esempio, nonostante si sappia che il 20% di tutte le spese per i servizi legati alla sanità mentale in Ontario venga destinato alla psicoterapia, non può essere determinato con esattezza se questo dato si riferisce anche a tutta la gamma degli interventi di tipo comportamentale. Inoltre, dal momento che la maggior parte delle consultazioni psicologiche avvengono al di fuori delle istituzioni pubbliche (Stephens & Joubert, 2001), i dati sui servizi sanitari pubblici sottovaluterebbero il vero costo dei servizi psicologici in Canada.
Nel 1993 una stima indicava che il costo totale annuo delle malattie sostenuto dalla società canadese era di circa 130 bilioni di dollari – una quantità equivalente a quasi il 15% del PIL canadese. I disturbi mentali e le malattie del sistema nervoso – condizioni per le quali gli psicologi forniscono servizi continuamente – rappresentano il 13.4% dei costi del fardello del sistema sanitario (che include sia i costi diretti dei servizi di assistenza sanitaria sia quelli indiretti dovuti alla perdita di produttività e alla morte). In confronto, le condizioni più costose erano le malattie cardiovascolari e quelle musco-scheletriche, che rappresentavano rispettivamente il 15.2% ed il 13.8%. Una stima più recente e globale suggerisce che nel 1998 i costi (diretti ed indiretti) associati alla depressione e all’angoscia psicologica in generale, superavano i 14 bilioni di dollari (Stephens & Joubert, 2001).
Relativamente al fardello finanziario associato alla depressione, i dati canadesi sono simili a quelli americani e suggeriscono che
[bctt tweet=”I costi annui della DEPRESSIONE pro capite superano quelli associati all’IPERTENSIONE” username=”nicolapiccinini”]
e sono paragonabili a quelli associati ai problemi cardiovascolari, di schiena e al diabete (Druss, Rosenheck, & Sledge, 2000).
Nonostante la ricerca sul rapporto costi/efficacia e sui benefici dell’intervento psicologico sia abbastanza recente, vi sono sempre più ragioni per sostenere il rapporto costi/efficacia di tali interventi come, ad esempio, la terapia multisistemica per i giovani disagiati (Schoenwald, Ward, Henggeler, & Rowland, 2000) e la terapia di coppia come un’aggiunta al trattamento esterno dell’alcolismo (O’Farrell et al., 1996).
Ci sono anche indicazioni relativamente al fatto che, paragonati agli interventi medicali per la stessa malattia/disturbo, gli interventi psicologici possono avere un rapporto costi/efficacia superiore o paragonabile a questi (Miller & Magruder, 1999). Ovviamente nell’interpretare queste scoperte è importante ricordare che, pro capite, ci sono molti meno psicologi disponibili a fornire servizi appropriati di quanti sono i medici disponibili a prescrivere servizi medicali.
[bctt tweet=”In Canada gli psicologi che forniscono servizi sanitari sono il triplo del numero di psichiatri” username=”nicolapiccinini”]
Nonostante in Canada gli psicologi che forniscono servizi sanitari sono presenti in numero tre volte superiore rispetto agli psichiatri (Canadian Psychological Association, 1999), per ogni 100.000 canadesi ci sono 185 fisici e solo 40 psicologi (a scopo di paragone: ci sono 54 dentisti, 49 fisioterapisti e 16 chiropratici per ogni 100.000 abitanti (Canadian Institute for Health Information, 2001).
Per illustrare la natura ed i risultati delle analisi più recenti in termini di efficacia dei costi, un esempio relativo al trattamento del disturbo da ansia è particolarmente importante: le stime americane sono che il 15% dei pazienti che si recano nei luoghi dedicati all’assistenza sanitaria di base soffrono di disturbi d’ansia e che il costo medio per tali pazienti in un lasso temporale di sei mesi sono di 2.390$, rispetto ai 1.397$ per i pazienti sprovvisti di tali disturbi (Simon, Ormel, Van Korff, & Barlow, 1995; see also Candilis & Pollack, 1997, and Greenberg et al., 1999).
Altre stime americane suggeriscono che i costi indiretti della depressione (tra cui perdita di produttività e assenteismo) sono almeno tre volte superiori ai costi dei trattamenti diretti associati alla stessa condizione (Zhang, Rost, & Fortney, 1999) e sono tanto alti o più alti dei costi indiretti associati alle condizioni medicali croniche comuni.
Gould, Otto e Pollack (1995) hanno esaminato i costi del trattamento del disturbo da panico su un periodo di due anni, paragonando il trattamento cognitivo-comportamentale (CBT) alle medicazioni prescritte normalmente (sia antidepressivi che benzodiazepine). Hanno utilizzato i dati di 43 studi pubblicati tra il 1974 ed il 1994. In generale, hanno scoperto che l’ampiezza dell’effetto del CBT e quella del trattamento dell’intervento farmacologico sono per lo più simili. Inoltre, non è emersa prova che la combinazione del CBT con la farmacoterapia portasse ad un esito più positivo se paragonato a quello di ciascun tipo di intervento effettuato separatamente.
Inoltre, Gould et al. hanno stimato il costo sia del CBT che della medicazione farmacologica. Per i servizi CBT, i costi stimati raggiungono i 90$ a sessione per le sessioni individuali, 40$ per quelle di gruppo e 60$ per quelle supplementari. Se paragonato, il costo del trattamento farmacologico viene stimato a 60$ per una sessione di management farmacologico, 0.60$ per 1mg di alprazolam generico, 0.90$ per 50mg di imipramina generica e 1.93$ per 20mg di fluoxetina (Prozac). Entrambi i trattamenti psicologici e farmacologici sono stati utilizzati per iniziare una singola sessione di valutazione di costi uguali.
I costi del CBT sono stati calcolati sulla base di 15 sessioni, con una sessione ulteriore durante il primo anno di trattamento e quattro sessioni durante il secondo anno. I costi dei trattamenti farmacologici sono stati calcolati sulla base di 2 sessioni per il primo mese, sessioni mensili per i seguenti 3 mesi, 3 sessioni supplementari durante il primo anno e 4 sessioni aggiuntive durante il secondo anno. I dosaggi dei medicinali sono stati selezionati in modo da riflettere i tipici dosaggi nelle prove cliniche. I costi di trasporto non sono stati presi in considerazione così come nemmeno i i costi amministrativi oppure i costi associati ad una perdita della produttività causata della presenza alle sessioni di trattamento. Sulla base di queste stime, Gould et al. hanno calcolato che un trattamento CBT individuale costa 1.650$ per un periodo di due anni, il costo del trattamento di gruppo ammonta a 840$. Al contrario, un trattamento con alprazolam va dai 1800$ ai 3312$, a seconda della dose, il trattamento con imipramina costa 912$ ed il trattamento con la fluoxetina costa 3504$.
Gli interventi CBT sono paragonabili dal punto di vista dell’efficacia alla medicazione utilizzata comunemente, ma meno cari rispetto alle opzioni farmacologiche disponibili.
Nonostante questa analisi del rapporto costi/efficacia sia informativa, è importante notare che è incompleta dal momento che sono stati presi in considerazione solamente i costi diretti. Un’analisi più completa è stata effettuata da Antonuccio, Thomas e Danton (1997) nel loro studio sui trattamenti della depressione.
Come hanno notato, molti studi meta analitici pubblicati sia nei giornali di psichiatria che in quelli di psicologia mostrano che
- l’intervento psicologico (specialmente il CBT) può portare a risultati paragonabili o superiori a quelli del trattamento medicale della depressione,
- gli interventi psicologici e medicali combinati non superano ciascun tipo di intervento effettuato individualmente e
- la farmacoterapia implica un maggiore rischio di abbandono della cura a differenza dell’intervento psicologico.
Sulla base di queste valutazioni, è chiaro che il CBT è almeno tanto efficace quanto gli antidepressivi prescritti come trattamento della depressione. Antonuccio et al. ha sviluppato un modello del rapporto costi/efficacia che include i costi diretti di trattamento per il paziente o per il fornitore (costo di fornimento delle cure, costi dei medicinali, salari persi, costi di viaggio e costi di comorbidità), i costi diretti per la comunità (l’effetto moltiplicatore economico e riduzione delle tasse dovuti ai salari persi, oltre alla diminuzione del lavoro di servizio alla comunità da parte dei pazienti) e i costi indiretti per la società (perdita della produttività durante il trattamento, effetto moltiplicatore economico e riduzione delle tasse dovute alla perdita di produttività e perdita di reddito potenziale dovuta al suicidio).
Moltiplicando tutti i costi descritti in precedenza, questi ricercatori hanno stimato che il costo totale per un trattamento CBT individuale è di 23.696$ su un periodo di due anni (7.268$ costo del trattamento diretto per il paziente/fornitore, 1.253$ costo diretto per la comunità e 15.174$ costi indiretti per la società). D’altra parte, il trattamento farmacologico costerebbe in totale 30.733$ su un periodo di due anni, ovvero il 30% in più rispetto al CBT individuale. Questo costo si compone di 12.738$ costo diretto per il paziente/fornitore (ossia il 75% in più rispetto alla stessa categoria di costi per il CBT individuale), 946$ costi diretti per la comunità e 17.049$ costi indiretti per la società.
Il CBT individuale risulta – a parità di efficacia clinica – essere l’opzione più efficace dal punto di vista dei costi per il trattamento della depressione ed è stato quindi consigliato dai ricercatori come trattamento di prima scelta nella lotta contro la depressione.
Per concludere, poiché la disponibilità di studi in questo ambito è crescente, ci saranno sempre più possibilità per gli analisti delle politiche pubbliche di paragonare i meriti economici del trattamento psicologico a quelli del trattamento farmacologico. Sulla base dei dati disponibili attualmente, sembra certo che ci sarà un numero di malattie e condizioni per le quali l’intervento psicologico diventerà una delle opzioni di trattamento più efficaci dal punto di vista del rapporto costi/efficacia.
Oltre a questo, gli interventi psicologici sembra abbiano il potenziale di ridurre i costi dell’assistenza sanitaria, dal momento che i pazienti che vengono trattati con successo riducono il loro utilizzo di altri servizi di assistenza sanitaria. In alcuni casi, questa riduzione dei costi dovuta all’inutilizzo dei servizi di assistenza sanitaria può anche superare il costo stesso dei servizi psicologici, risultando così in una compensazione di costi dell’intero sistema.
Ovviamente è a vantaggio di tutti i canadesi considerare queste conclusioni come promotrici di un cambiamento del sistema di assistenza sanitaria. Con i crescenti costi dei servizi sanitari per la società, ogni servizio che può fornire uno status di salute migliore e la possibilità di risparmiare merita di essere esaminato attentamente dagli analisti politici e dai ministri della sanità.
In conclusione, i risultati della ricerca offrono una base molto valida per procedere all’espansione delle opzioni per finanziare pubblicamente i servizi psicologici così come per aumentare l’accesso pubblico a tutti gli interventi psicologici.
